Недавно в журнале Pituitary вышли обновленные клинические рекомендации по акромегалии от Pituitary Society, где особое место занимают недавно одобренные FDA лекарственные препараты, а также новые комбинированные подходы в лечении акромегалии.
Ниже приведен перевод основных положений рекомендаций:
Заболеваемость, сопутствующие заболевания и смертность
- На момент постановки диагноза мужчины значительно моложе женщин (в среднем на 4,5 года). Повышенная заболеваемость и риск смерти выше у женщин, чем у мужчин.
- Биохимический контроль остается самым сильным предиктором положительного исхода для пациентов, способствуя улучшению углеводного обмена, синдрома апноэ, течения сердечно-сосудистых заболеваний и снижению переломов позвонков. Структурные изменения сердечно-сосудистый системы и суставов не проходят.
- Наблюдаемое снижение смертности среди пациентов с акромегалией, вероятнее всего, связано с более эффективными методами лечения, которые, в свою очередь, обеспечивают более высокий уровень биохимического контроля и снижают вероятность развития сопутствующих респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний. Частота злокачественных новообразований щитовидной железы среди пациентов с акромегалией такая же, как и в общей популяции. После скрининговой колоноскопии при постановке диагноза, дальнейшее обследование необходимо проводить в соответствии с рекомендациями для общей популяции.
Анализы
- Было выявлено, что уровни СТГ в ходе ОГТТ при использовании анализатора IDS-iSYS GH отличаются у пациентов с разным ИМТ, полом, при использовании оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол, что подтверждает важность оценки этих факторов при оценке уровня СТГ.
- Уровень ИФР-1, взятый через 6 недель после операции, может использоваться у большинства пациентов для оценки ремиссии заболевания. У некоторых пациентов умеренно повышенный ИФР-1 после операции может нормализоваться в течение 3–6 месяцев.
Исходы хирургического вмешательства
- Женщины, особенно в постменопаузе, могут иметь более низкий процент ремиссии после хирургического вмешательства (трансназальной транссфеноидальной аденомэктомии), поскольку у них, как правило, наблюдаются более крупные и инвазивные опухоли.
- Возраст пациента, скорее всего, не является предиктором исходов хирургического вмешательства и не влияет на процент послеоперационной ремиссии, на сопутствующие заболевания.
Результаты лучевой терапии
- Долгосрочное наблюдение за пациентами, получавшими аналоги соматостатина длительного действия и фракционную лучевую терапию, показывает, что примерно половина из них достигает ремиссии. Примерно у трети пациентов развивается гипопитуитаризм, что подтверждает необходимость постоянного наблюдения за ними.
Медикаментозная терапия
- Инъекционные аналоги соматостатина длительного действия
Пожилой возраст, женский пол, более низкие уровни ИФР-1 и исходно гипоинтенсивный сигнал от опухоли на Т2 на МРТ предсказывают более долгосрочную ремиссию при терапии ланреотидом в дозе 120 мг каждые 4 недели.
Недавние исследования показывают, что увеличение интервалов между инъекциями (> 4 недель) для ланреотида в дозе 120 мг могут быть эффективны у отдельных пациентов, ранее достигших ремиссии на фоне аналогов соматостатина длительного действия.
Несколько исследований подтверждают эффективность пасиреотида ЛАР у пациентов с отсутствием ремиссии на фоне приема ланреотида или октреотида длительного действия. Однако частота гипергликемии и СД, при приеме пасиреотида ЛАР, высока, что требует тщательного мониторинга углеводного обмена.
- Пэгвисомант
Десятилетнее наблюдение ACROSTUDY показывает 73% ремиссии у пациентов на фоне лечения пэгвисомантом. Рост опухоли видимый на МРТ был отмечен в 6,8% случаев; кратковременное повышение уровня печеночных трансаминаз наблюдалось редко.
Применение пэгвисоманта у пациентов с СД улучшает метаболизм глюкозы независимо от уровня ИФР-1, но не влияет на гликемические показатели у пациентов без СД.
Пациентам с СД и пациентам с высоким ИМТ требуются более высокие дозы пэгвисоманта и более быстрая титрация дозы для достижения нормализации ИФР-1.
- Комбинированная терапия: аналоги соматостатина + пэгвисомант
Низкие дозы октреотида длительного действия или ланреотида в сочетании с пэгвисомантом 1 раз в неделю является рентабельным и эффективным вариантом для пациентов, которым требуется комбинированная терапия.
Комбинация пасиреотида и пэгвисоманта может приводить к ремиссии в более 70% случаев, даже при применении пэгвисоманта в низких дозах. Применение пэгвисоманта не снижает частоту гипергликемий, вызванных пасиреотидом.
Капсулы октреотида для перорального применения
- Как следует интегрировать пероральные капсулы октреотида в текущий алгоритм лечения акромегалии?
Пероральные капсулы октреотида подходят для пациентов, которые продемонстрировали полный или частичный ответ на инъекционный октреотид или ланреотид.
Обоснование: поскольку октреотид и ланреотид имеют схожую эффективность, пациенты, которые отреагировали на эти инъекционные препараты, являются кандидатами на терапию пероральным октреотидом. Результаты исследования OPTIMAL демонстрируют, что пациенты с ремиссией (IGF-I ≤ 1,0 × верхняя граница референсного интервала) на стандартных дозах инъекционного октреотида или ланреотида, продолжают оставаться в ремиссии при переходе на пероральные капсулы октреотида. Нет данных об эффективности перевода пациентов с пасиреотида ЛАР на пероральные капсулы октреотида. Нет также данных об использовании капсул октреотида в качестве первичной медикаментозной терапии у пациентов, ранее не получавших аналоги соматостатина. Однако разумно ожидать, что пациенты, которые могут достигнуть ремиссии при применении инъекционного октреотида или ланреотида, будут также отвечать на терапию пероральными капсулами октреотида.
Капсулы октреотида в настоящее время не рекомендуется назначать пациентам, потенциально резистентным к октреотиду, ввиду особых характеристик опухоли по данным МРТ, гистологического исследования, из-за отсутствия достаточного количества данных.
Обоснование: предполагается, что характеристики опухоли, (например, гиперинтенсивность на Т2 на МРТ, редко гранулированные опухоли), по данным которых можно судить о низкой чувствительности к терапии инъекционным октреотидом и ланреотидом, также позволяют прогнозировать низкую чувствительность к пероральному октреотиду.
- Как следует инициировать пероральные капсулы октреотида у пациентов?
Капсулы октреотида следует начинать с дозы 40 мг/день (по одной капсуле 20 мг два раза в день, принимаемых за 1 час до еды или через 2 часа после еды для наивысшей биодоступности препарата). Однако данные клинических исследований показывают, что начальная доза равная 60 мг/сут может быть оптимальной для большинства пациентов.
Обоснование: доза 40 мг/день является одобренной начальной дозой. Большинство респондентов в исследовании OPTIMAL повысили дозу до 60 мг/день или 80 мг/день к концу исследования, а всем пациентам, включенным в расширенное открытое исследование, была повторна инициирована терапия капсулами октреотида в дозе 60 мг/день.
Капсулы октреотида следует начинать в дату следующей запланированной инъекции аналога соматостатина.
Обоснование: в клинических испытаниях терапию капсулами октреотида начинали во время следующей инъекции аналога соматостатина, то есть в конце действия инъекции при приеме один раз в месяц.
- Как следует титровать дозу пероральных капсул октреотида у пациентов?
Дозу пероральных капсул октреотида можно повышать на 20 мг каждые 2–4 недели в зависимости от уровня ИФР-1 и клинических проявлений.
Обоснование: фармакокинетика пероральных капсул октреотида позволяет титровать дозу каждые 2–4 недели. Это более быстрый темп титрации по сравнению с инъекционными аналогами соматостатина (каждые 3 месяца). Более медленная титрация может привести к повторному появлению симптомов заболевания и повышению уровня ИФР-1.
Источники:
∙ Medscape
∙ Pituitary
